医疗服务

城乡医疗保险问题解答 2016-04-18 19:10:04



城乡居民医疗 1、什么是城乡居民医疗保险 答：城乡居民医疗保险是由政府组织实施，个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城乡居民提供基本医疗保障的一项惠民政策。 2、参保对象 答：除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民、本市各类全日制大学生和中职技校学生、在本市就读的符合条件的异地务工人员子女。 3、参保缴费 参保缴费 答：（一）缴费时间：2016年的9月1日至11月30日为次年医保年度缴费时间,逾期未缴视为自动放弃医保权益。 （二）缴费标准：2017年度城乡居民医保个人缴费标准为每人每年150元 （三）缴费方式： 首次参保应先到所属参保地城乡居民医保中心办理参保登记（幼中小学就读的外市户籍学生，需提供学校就读证明），再到社保部门委托的邮政银行进行缴费。连续参保人员按以下办法办理缴费。 1.农村居民缴费：农村居民以户为单位参保缴费，村委会统一收缴医保费，并建立参保登记花名册。镇（街道）做好参保人员的报盘和缴费工作。 2.城镇居民缴费：城镇居民持本人户口簿或户口簿或上一年度缴费单，到邮政储蓄银行办理参保缴费。邮政储蓄银行应积极推广代扣代缴服务，方便城镇居民参保、续保。 3.在校学生缴费：全日制大学、中职技校的学生，有学校统一收缴、造册。报学校所在地镇（街道）城乡居民医保中心报盘核对，核对无误后，学校持缴费通知单到邮政储蓄银行办理缴费手续。 4.特殊人群：1、城乡五保供养对象、享受当地最低生活保障家庭成员、重度残疾人员、农村纯生二女结扎夫妇双方及年龄在14周岁以内的女孩，其个人缴费由县级政府统筹安排予全额补助。县级民政、残联、计生部门以镇（街道）为单位分类造册，报送财政部门核准，经核准后的财政补助资金于10月底前拨付到县级民政、残联、计生部门，并以镇（街道）为单位集体办理参保手续。 2、根据粤人社函[2015]1031号文规定，经审核符合条件的低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者等，其个人缴费部门由政府全额资助的特殊人群，在医保年度内可按规定中途参加城乡居民医保，办理参保手续，从缴费次月起享受医保待遇。其他人员请按照《英国威廉希尔公司允许部分特殊人群办理城乡居民基本医疗保险中途参保手续的复函》（粤人社函[2014]1133号）执行。 3、根据粤人社函[2014]1133号文规定，经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医疗保险，办理参保缴费手续。其中，出生3个月内参缴城乡居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的医药费用给予报销，其他人员从缴费次月起享受医保待遇。 4、办理参加城乡居民基本医疗保险参保手续需提供哪些资料？ 答：（一）如实填写《梅州市城镇居民基本医疗保险参保登记表》。 （二）城镇居民户口簿、身份证原件和复印件及社会保障卡。 （三）领取城镇居民最低生活保障金的居民，需提供民政部门发放的《低保救助证》原件和复印件。 （四）重度残疾人需提供市残联核发的《残疾人证》原件和复印件。 5、居民参保后，如何享受医疗保险待遇？ 答：参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人和居民医疗保险统筹基金共同负担。居民医疗保险统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，参保人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用： （一）调整城乡居民医疗保险住院起伏标准：市内一级医院200元，市内二级医院500元，市内三级医院800元，市外医院1000元 （二）支付比例。根据梅市人社2016【11】号文规定，从2016年3月1日起，市内一级医院95%，市内二级医院85%,市内三级医院65%，市外医院60% （三）提高基金年度累计最高支付限额至45万元（不含大病保险） （四）城乡居民大病保险待遇：起伏标准1.2万元年度累计6万元以下部分，报销比例60%。累计超过6万元（含6万元）以上部分，报销比例70%。年度累计最高支付限额提高至15万元。 （五）顺产补助1000元，剖宫产补助1300元 （六）取消基本居民医疗支付的新生儿疾病筛查补助100元（省另有补助）。 以上待遇调整从2016年1月1日执行 6、城乡居民大病保险 答：对参保人在城乡居民医保基金支付后，需个人自付的符合医保报销规定的医疗费用年度累计超过前年度城镇居民年人均可支配收入（2016年标准为12000元）以上部分，由大病保险按60%比例补偿；6万元（含6万元）以上的部分，由大病保险按70%比例补偿。年度累计最高支付限额提高至15万元（例：个人自付费用88699-12000=76699，76699-60000=16699*70%，60000*60% 2、个人自付费用72000-12000=60000，不超过60000,60000*50%） 注：从2015年11月1日至2017年12月31日，凡在我市辖区内定点医疗机构住院符合赔付的，大病医疗费用实行即时结算，由定点医疗机构先行垫付，再由大病医疗保险承保公司与定点医疗机构进行结算。 7、普通门诊费用报销。 答：参保人在参保地所在镇（街道办）的普通门诊统筹定点医疗机构就医，门诊费用纳入基金支付范围，不设起付金，报销比例为50%，日次支付限额为30元/人（含一般诊疗费报销7元），每人年累计限额为150元。 8、医疗费用报销 答：参保人可在市内、市外医保定点医疗机构自主就医，非定点医院发生的医疗费用不纳入报销范围。 （一）住院医疗费用报销（两种报销方式）。 方式一：医院即时结算。 参保人在市内定点医疗机构或异地联网结算定点医疗机构住院，符合条件的住院医疗费用实行即时结算。具体步骤如下： 第一步：住院登记。需提供资料：1.身份证证及社会保障卡（未成年人提供户口本）；2 .疾病诊断证明书。 第二步：出院结算。住院起付金、自费、自付金额由参保人支付给医院；医保报销的医疗费由定点医疗机构与社保部门进行结算。（温馨提示：1.参保办理住院时应主动向医院表明本人可享受城乡居民医保待遇；2.提供的资料要真是，3、住院当天的门诊费用在办理住院登记时，可向医院收费处（或财务部门）提出与住院费用合并结算，以免造成门诊费用自付，4、未入户的新生儿需提供出生证、父或母二代社保卡及身份证的复印件。） 方式二：社保前台零星报销。 参保人未在定点医疗机构即时结算或在市外定点医疗机构住院，医疗费用由个人全额支付，出院后到参保地社保经办机构办理费用报销手续。 第一步：申请报销。参保人到参保地县或镇级城乡居民医保中心申请住院医疗费报销。需提供资料：1.身份证明材料及社会保障卡和银行存折的原件、复印件1份，未成年人提供户口本；2.疾病诊断证明书； 3费用明细清单；4.收费收据（发票）原件；5.社保局要求提供的其他资料。 第二步：审核支付。县级城乡居民医保中心对受理的资料进行审核后，将报销金额支付给参保人。 温馨提示：1、跨年度超过3个月未申报医疗费报销的，不再受理报销业务，2.外伤住院未在定点医疗机构记账结算的，出院后除提供以上资料外，另需提供住院病历首页复印件，涉及第三方负担费用的需提供行政机关认定或司法机关裁判的资料； 3.未入户的新生儿需提供出生证、父或母二代社保卡（身份证原件及复印件，4、提供的复印件纸张规格为A4纸 城乡居民大病保险。 第一步：告知。当参保人符合享受大病保险待遇时，经办部门通知参保人。 第二步：提供资料。收到通知后参保人需提供本人的银行卡或存折复印件至县或镇级城乡居民医保中心。（需提供的材料：银行存折（卡）复印件，2、保险公司要求提供的其他材料。 第三步：报销。受理参保人相关资料后，大病保险报销费用在15个工作日内支付到参保人账户。 温馨提供：1、告知后，跨年度超过3个月未申请的医疗费用，社保局不再受理报销业务。2、提供的复印件纸张规格为A4纸。 注：从2015年11月1日至2017年12月31日，凡在我市辖区内定点医疗机构住院符合赔付的，大病医疗费用实行即时结算，由定点医疗机构先行垫付，再由大病医疗保险承保公司与定点医疗机构进行结算。 （三）普通门诊费用报销。 参保人在参保地所在镇（街道）的普通门诊统筹定点医疗机构就医，只需支付个人自付费用，医保报销的门诊费用由定点医疗机构与社保部门进行结算。参保人需提供身份证明材料。（需提供材料：二代社保卡（身份证）原件及复印件，未成年人提供户口簿） （四）特定病种门诊费用报销。 第一步：资格申请。参保人应向参保地县或镇级城乡居民医保中心提出申请。需提供资料：1.二代社保卡（身份证）原件及复印件，未成年人提供户口簿，2、经二级以上医疗定点医疗机构主治医师签名、医务科加具意见并盖章的《梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销资格申请表》，3、近半年内二级以上医保定点医疗机构的疾病诊断证明（出院小结）和相关的检查检验报告单。 第二步：资格审核。县级城乡居民医保中心对受理资料进行审核。 第三步：报销。通过资格审核的参保人，到参保地的县或镇（街道）城乡居民医保中心办理费用报销手续。需提供资料：1.身份证明材料及社会保障卡和银行存折的原件、复印件1份，未成年人提供户口簿，2、疾病诊断证明书，3、费用明细清单。4、医疗费用收费收据原件、5、持审核批准后的《梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销资格申请表》 温馨提示：通过资格审核的特定病种[除恶性肿瘤（放、化疗）外]，无需办理年审。1、跨年度超过3个月未报销的医疗费用，社保局不再受理报销业务，2、未入户的新生儿需提供出生证、父或母二代社保卡复印件，3、提供的复印件纸张规格为A4纸。4、城乡居民医疗保险特定病种门诊市内市外报销比例统一为：60% （五）儿童重疾费用报销。 0-14周岁（含 14周岁）患急性白血病和先天性心脏病的参保儿童，在定点救治医院（梅州市人民医院）治疗，报销比例为限定费用的70%。 第一步：资格申请。参保人家长（监护人）向参保地县级城乡居民医保中心提出申请。需提供资料：1.身份证明材料；2.疾病诊断证明书；3.相关的检查检验报告；4.《梅州市城乡居民医保儿童白血病和先心病治疗审批表》（一式四份）。 第二步：费用报销。通过资格审核的参保人，直接在定点救治医院进行即时结算。医保报销的医疗费由定点医疗机构与社保部门进行结算。 备注： 一、参保人在办理医保业务时，应按有关规定提供身份证明材料： 1.18周岁以上的参保人必须提供社会保障卡或身份证。 2.未满18周岁的参保人必须提供社会保障卡、或身份证、或户口簿。 3.未入户籍的参保人须提供医学出生证明和父（母）的社会保障卡或身份证。 4.无法提供以上证明材料的参保人，须提供由县级社会保险基金管理局制发的“梅州市城乡居民基本医疗保险参保证”。 二、跨年度超过3个月未申报的医疗费用，视为自动放弃医保报销权益。 三、提供的复印件纸张规格为A4纸。 四、以上政策，如有调整，按调整文件规定办理。 9、英国威廉希尔公司既参加职工医疗保险又参加城乡居民医保如何享受医保待遇的问题。 答：1、参保人双重参保并在享受待遇期间，应享受城镇职工医疗保险的相关待遇 2、如参保人参加职工医保，但处于待遇等待期间，可享受城乡居民医保待遇。 3、已享受过职工医保待遇的，在享受城乡居民医保待遇时，城乡居民医保基金年支付限额应扣减职工医保已支付部分。 10、英国威廉希尔公司缴费期结束后出生的符合条件的新生儿，其父（母）重复参加职工（城乡居民）医保，新生儿享受医保待遇的问题。 答：新生儿的父（母）只要参加了城乡居民医保，其新生儿可享受城乡居民医保待遇，不受其父（母）参加职工医保的限制。 11、英国威廉希尔公司已享受城乡居民医保特定病种门诊费用报销，中途参加职工医保的。 答：（一）城乡居民医保参保人中途参加职工医保的，其已经申请特定病种门诊的，可凭审批通过的特殊病种门诊申请表及有关证明材料，享受职工医保对应特定病种门诊待遇。享受日期以城乡居民医保特定病种申批日期为准。 （二）如职工医保无相对应的特定病种，则享受待遇至2103年12月31日，2014年起不再享受该特定病种门诊费用报销。 12、个别定点医疗机构报销等级的问题。 答：城乡居民医保市内住院报销比例，一律按照系统内定点医疗机构设置的等级享受医保待遇。 13、2014年办理医保业务凭证问题。 答：从2014年开始，参保人按以下分类提供相关凭证享受医保待遇：①18周岁以上凭社会保障卡或身份证。②18周岁以内凭户口簿。③未入户儿童凭医学出生证明和父（母）身份证。④无以上凭证的参保人，市将统一设计医保证，采集其姓名、性别、出生年月、相片等信息，作为办理医保业务的凭证。 14、住院发生的医疗费用如何与医院结算？ 参保人患病住院，出院时由定点医疗机构与参保人和社会保险经办机构分别结算。定点医疗机构按规定收取参保人的起付金额，自付和自费的医疗费用由参保人现金结算，经家属或参保人在住院医疗费结算单签字认可后方可出院。城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。 15、参保居民到异地居住、出差、探亲、休假期间因急病需住院治疗的，异地全日制在校就读的参保人因病住院的，异地就医发生的医疗费用如何结算？ 可在异地基本医疗保险定点医疗机构住院治疗，必须于5天内报统筹地区社保经办机构备案。医疗费由参保人垫付，出院后凭疾病诊断证明书、医疗费用明细清单、医疗费收费收据、身份证和社保卡到社会保险经办机构办理报销手续。 16、参保居民的住院费用发生在跨医保年度的如何结算、有哪些具体要求？ 居民医疗保险统筹基金年度支付期限从当年1月1日至12月31日。参保人跨年度仍在住院的，费用按新年度标准结算。参保人每年度的医疗费报销须在出院后60日内至社会保险经办机构办理。 17、首个医疗保险年度的参保、缴费与待遇。 答：城镇居民基本医疗保险实施后的首个医疗保险年度，城镇居民可在城镇居民基本医疗保险启动两个月内办理参保手续并一次性缴纳当年剩余月份的医疗保险费，从缴费次月起享受年度内剩余时间的相应城镇居民基本医疗保险待遇。 18、城乡居民医保关系发生变更后，如何办理手续？ 答：医疗保险费一经缴费概不退费。 城镇居民参保后，由于转保、参军、死亡、出境定居的原因发生变动时，须在次月20日前，持有关材料到参保所在地办理变更手续。 19、居民参保后如何办理住院？ 答：参保人患病应到定点医疗机构住院，凭定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》、地税机关开具的缴费凭证、身份证及社会保障卡，到需住的定点医疗机构“城镇职工基本医疗保险服务窗口”确认参保人身份和办理住院手续。 20、如何办理转院治疗？ 答：参保人需填写转诊申请表，经主诊医生提出建议，定点医疗机构医务科审核，社会保险经办机构批准。其医疗费结算由参保人先行垫付，出院后凭转诊审批表、疾病诊断证明书、医疗费收费收据、医疗费明细清单、身份证及社会保障卡到社会保险经办机构办理报销手续。如不按规定办理转院手续的，居民医疗保险基金不予支付。 21、新生儿：去年10月份出生，今年8月份还未入户，还可以随父母报销吗？也就是说，有没有期限说新生儿什么情况下不能随父母报销？ 答:按《梅州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第二十三条、缴费结束后，符合计划生育政策出生的新生儿，可随父或随母享受缴费空缺时段的医保待遇，待遇支付额列入父或母医保基金年最高支付限额内，新生儿可在出生后三个月内凭户口本参保缴费，可享受出生之日起至缴费年度内的城乡居民医保待遇；超过三个月参保缴费的，从缴费次月起享受年度剩余时间的城乡居民医保待遇。 22. 城乡居民医保的特定病种日常吃药打针费用能否报销？ 答：参保人患规定范围内特定病种，并经申请审批符合享受特定病种门诊医疗费用报销条件的，其符合规定的费用列入支付范围。特定病种门诊医疗费用报销支付限额列入基本医疗保险和大病保险最高支付限额内。 23、哪些特殊人群可以随时参加城乡居民医疗保险？ 答：1、根据粤人社函[2014]1133号文规定，经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医疗保险，办理参保缴费手续。其中，出生3个月内参缴城乡居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的医药费用给予报销，其他人员从缴费次月起享受医保待遇。 2、根据粤人社函[2015]1031号文规定，经审核符合条件的低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者等，其个人缴费部门由政府全额资助的特殊人群，在医保年度内可按规定中途参加城乡居民医保，办理参保手续，从缴费次月起享受医保待遇。其他人员请按照《英国威廉希尔公司允许部分特殊人群办理城乡居民基本医疗保险中途参保手续的复函》（粤人社函[2014]1133号）执行。 24、城乡居民医疗保险异地就医即时结算的医院有哪些？ 答：从2014年10月起，广东省人民医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学南方第三附属医院、中国人民武装警察部队广东省总队医院、中山大学附属第三医院、广州医科大学附属肿瘤医院为异地就医即时结算的医院 25、住院费用报销标准 报销费用=（住院总费用-起付金-自费）╳报销比例。 城乡居民基本医疗保险参保人住院报销比例 医院级别 起付标准（元） 报销比例（%） 市内一级 200 90 市内二级 500 80 市内三级 800 65 市外 1000 60 26、梅州市基本医疗保险门诊特定病种认定标准 序号 病 种 提供材料 居民医保年限额（元） 报销60% 1 肝硬化（失代偿期） 提供半年以上的病史记录和诊疗资料、有关的检查检验报告单。 3000 2 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 提供半年以上的诊疗资料、有关的检查检验报告单。 3000 3 慢性肾功能衰竭（非透析治疗） 提供二级以上医院的诊疗资料和肾功能检查检验报告单 3000 4 慢性肾功能衰竭（透析治疗） 提供二级以上医院的病历和肾功能检查检验报告单、透析的诊疗资料。 45000 5 恶性肿瘤（非放、化疗） 提供二级以上医院的诊疗资料、病理检验报告单或其他检查检验诊断报告单。 3000 6 恶性肿瘤（放、化疗） 提供二级以上医院的诊疗资料、病理检验报告单或其他检查检验诊断报告单。 12000 7 人体器官、组织移植后抗排斥治疗 提供人体器官、组织移植病历。 45000 8 系统性红斑狼疮 提供有关的病史记录和诊断资料、相关的检查检验报告单。 12000 9 类风湿关节炎 提供有关的诊疗资料、有关的检查检验报告单。 2500 10 糖尿病 提供近半年二级以上医院的治疗病历资料、有关的检查检验报告单、疾病诊断证明。 4000 11 心脏病 提供半年内的治疗病历资料、有关的检查检验报告单。 3000 12 慢性心功能不全2级以上 提供近半年内二级以上医院的诊疗病历资料、有关的检查检验报告单。 3000 13 高血压病 提供近半年二级以上医院的诊疗病历资料、有关检查检验报告单。 3000 14 地中海贫血 提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。 4000 15 再生障碍性贫血 提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。 4000 16 血友病 提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。 4500 17 原发性血小板减少性紫癜 提供近年来的诊疗资料、相关的检查检验报告单。 10000 18 重性精神病 提供专科医生出具的诊断资料、近半年内的诊治资料、相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。 3000 19 帕金森病（帕金森综合症） 提供近半年以上的治疗病历（或病史体检记录资料）、相关的检查检验报告单。 4500 20 癫痫 提供近半年以上的治疗病历、相关的检查检验报告单。 3000 21 肺结核 提供近半年二级以上医院的诊疗资料、相关的检查检验报告单。 1600 22 脑血管疾病后遗症 提供近半年以上的治疗病历、检查检验报告单、相关功能评定结果。 4500 23 艾滋病 提供HIV抗体确证检测报告单、相关的检验报告单 3500 24 儿童生长激素缺乏症 提供近半年的诊疗资料、X线腕片、生长激素继发试验结果 25000 25 中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 提供近半年二级以上医院的诊疗资料、相关的检查检验报告单 5000 注：职工医保年限额为符合规定的医疗费用额，居民医保年限额为基金支付额。 7、一次性定额补助。 项 目 补助标准（元） 符合计划生育政策的顺产补助 1000 符合计划生育政策的剖宫产补助 1300 婚检每人补助 119 符合计划生育政策的产检补助 205 每对受检夫妻地贫筛查阳性基因检测 700 到有资质的定点医疗机构安装大腿假肢补助 9000 到有资质的定点医疗机构安装小腿假肢补助 6000 到有资质的定点医疗机构安装前臂假肢补助 5000 到有资质的定点医疗机构安装上臂假肢补助 7000 进行白内障手术每例补助 1700 注射狂犬疫苗补助 80 温馨提示：上述项目实际费用低于补助标准的按实际费用额补助，高于补助标准的按补助标准补助。 28、儿童重疾费用报销。 病 种 年 龄 总费用限额 报销比例（%） 儿童房间隔缺损 3岁以上 3万元 70 1-3岁 4万元 70 3个月-1岁 5万元 70 新生儿、小婴儿（3个月以下） 6万元 70 儿童室间隔缺损 3岁以上 3万元 70 1-3岁 4万元 70 儿童室间隔缺损 3个月-1岁 5万元 70 新生儿、小婴儿（3个月以下） 6万元 70 儿童动脉导管未闭 3岁以上 1.5万元 70 1-3岁 2万元 70 3个月-1岁 2.5万元 70 新生儿、小婴儿（3个月以下） 3万元 70 儿童肺动脉瓣狭窄 3岁以上 3万元 70 1-3岁 4万元 70 3个月-1岁 5万元 70 新生儿、小婴儿（3个月以下） 6万元 70 急性淋巴细胞白血病 标危组 10万元 70 中危组 15万元 70 高危组 22万元 70 儿童急性早幼粒细胞白血病 10万元 70 29、城乡居民医保账户的姓名写错，更改时需要哪些资料 答：带户口本和身份证原件复印件到参保地社保局进行修改 30、做宫外孕手术能否报销城乡居民医保 答：涉及到生育问题，各县执行有些还是有点差异，建议咨询各县。 31、已购买城乡居民医保，但户口迁出外地，还能否享受？ 答： 户口迁出异地，只要今年还购买了，就有效 。