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《药品经营许可证》(零售)变更申请表 2017-05-15 00:00:00



企业、个人办理《药品经营许可证》（零售）变更申请材料清单 变更事项 材料名称 要求 原件/复印件 份数 纸质/电子 ＊ 药品经营许可证变更申请表 原件，复印件加盖公章。 原件 1 纸质 ＊ 《药品经营许可证》正、副本原件及复印件，GSP复印件； 原件，复印件加盖公章。 原件/复印件 1 纸质 ＊ 《营业执照》 原件，加盖公章。 原件 1 纸质 ＊ 企业无因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已经作出行政处罚决定尚未履行处罚的自我保证声明 原件，加盖公章。 原件 1 纸质 ＊ 申报材料真实性承诺书或保证书 原件，加盖公章。 原件 1 纸质 所有申报材料非企业负责人本人前来办理的，应提交企业负责人的《授权委托书》 原件，加盖公章。 原件 1 纸质 变更企业名称 已核准变更的工商营业执照 原件，复印件加盖公章。 原件/复印件 1 纸质 变更法定代表人 股东决议、人事任免决定、个人简历、身份证及无《药品管理法》第75、82条规定情形的自我保证声明 原件，复印件加盖公章。 原件/复印件 1 纸质 变更企业法人的非法人分支机构负责人 上级法人出具的人事任免决定，负责人的身份证、学历证、执业资格或职称证明的原件和复印件，履历表；负责人无违反《药品管理法》第75条、第82条规定的情形的自我保证声明。 原件，复印件加盖公章。 原件/复印件 1 纸质 变更质量负责人 质量负责人简历、聘书、身份证、学历证，资格证书。该店药学技术人员执业药师注册证、药师登记备案结果、资格证书，无《药品管理法》第75、82条规定情形、无在其它单位兼职行为的自我保证声明； 原件，复印件加盖公章。 原件/复印件 1 纸质 变更地址 企业的地理位置图、经营场所和仓库平面布局图（注明详细地址、总面积、各分区位置）、房屋产权或使用权证明。 原件，复印件加盖公章。 原件/复印件 1 纸质 变更经营范围 药学专业技术人员名单、简历、聘书、资格证书原件及复印件、执业药师注册证、药学技术人员登记备案证明、质量管理文件目录、设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。 原件，复印件加盖公章。 原件/复印件 1 纸质 连锁或非法人企业变更 连锁总公司或所隶属法人公司的资质证明材料和出具签署意见的变更申请书。 原件，复印件加盖公章。 原件/复印件 1 纸质 备注：提交申请时，要提交上述目录中＊项，然后对应申请变更事项，提交所对应材料。