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平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿“12·13”较大片帮事故调查报告

    2020年12月13日14时50分，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿井下+205m水平北端1号进路工作面发生片帮事故，造成 3 人死亡。

    事故发生后，市委书记陈敏、市长张爱军要求紧急处置，综合施策，救人第一，防止次生事故发生，妥善处理善后。同时举一反三，深刻汲取事故教训，全面排查和消除事故隐患，确保安全。省应急管理厅党委书记、厅长王中丙要求梅州市、平远县全力抢救伤员，必要时协调省医疗力量予以支援。市委常委、常务副市长吴晓晖和市应急管理局局长温勇登第一时间率队赶赴现场，亲自指挥调度市县两级力量，组织专家尽全力抢救伤者，并开展现场救援处置工作。

    依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经梅州市人民政府同意，12月14日，市政府成立了平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿生产安全事故调查组。调查组组长由市应急管理局局长担任，成员由市公安局、市自然资源局、市应急管理局、市总工会和平远县人民政府相关单位组成，并聘请技术专家对事故发生的直接原因进行调查分析。事故调查组邀请了市纪委监委参加事故调查。

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、技术论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。现有关情况报告如下：

    一、事故发生单位基本情况

    （一）工商登记情况

    平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿是一家地下开采铁矿石的小型矿山企业，企业于2003年11月在平远县工商局办理了注册登记手续，现持有平远县工商和质量技术监督局2018年10月10日核发的营业执照，统一社会信用代码:914414267564706007。企业名称:平远彦建荣矿业有限公司;企业性质：有限责任公司；法定代表人：叶金华; 注册资本：1000万元人民币，投资分别为叶金华850万元占85%、古剑灵150万元占15%；企业住所：平远县东石镇白岭；经营范围：铁矿开采。

    （二）采矿许可证情况

    东华岩铁矿《采矿许可证》是由广东省国土资源厅2014年4月16日颁发的，证号: C4400002010122120086489，采矿权人：平远彦建荣矿业有限公司；矿山名称：平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿；经济类型：有限责任公司；开采矿种：铁矿；开采方式：地下开采；生产规模：5万吨/年；矿区面积：0.2385平方千米，开采深度+330m ~ +150m标高；有效期：自2014年4月16日至2021年4月16日。

    （三）安全生产许可证情况

    平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿2006年6月首次获得由广东省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，现持有梅州市应急管理局核发的《安全生产许可证》，编号：(粵)FM安许证字(2019) Mb029III1，有效期2018年4月18日至2021年4月17日。主要负责人：叶金华。

    （四）管理机构及安全生产规章制度情况

    1. 设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员。

    （1）矿领导

    主要负责人：叶金华，持有企业主要负责人考核合格证，有效期至2023年7月30日。

    副矿长兼安全管理员：刘小平，持有安全管理人员考核合格证，有效期至2023年7月30日，主要负责生产技术。

    副矿长兼安全生产领导小组成员、安全检查管理组组长：温华尽，持有安全检查作业证，有效期至2024年12月24日。

    原矿长：古剑灵，持有企业主要负责人考核合格证，有效期至2020年4月9日。因主要负责人证失效，不再担任企业主要负责人，主要分管矿山安全和技术。

    （2）安全管理人员

    凌宏基，持有安全管理人员考核合格证，有效期至2023年7月30日，主要负责地面安全管理。

    罗彩铭，持有安全管理人员考核合格证，有效期至2023年7月30日，未具体分工。

    （3）其他人员

    何剑明：持有矿井通风作业证，有效期至2024年7月25日，兼任安全生产领导小组成员，负责安全巡查、排除险情等工作。

    赖雄英：持有爆破安全员证，有效期至2021年9月21日；金属非金属矿山排水作业操作证，有效期至2021年7月6日，兼任安全生产领导小组成员，负责安全巡查、排除险情等工作。

    2. 企业安全生产规章制度主要有：安全目标管理制度、矿领导下井带班管理制度、安全生产例会制度、安全教训培训制度、生产技术管理制度、顶板管理（敲帮问顶）制度等17项。

    （五）开采情况

    东华岩铁矿采用地下开采方式，采用斜井-平硐联合开拓，利用明、暗两段斜井提升运输，利用平硐回风、排水。

    （1）事故区域工程布置设计和采矿方法

    事故区域为井下+190m中段的+205m水平北端1号进路工作面。工程布置设计情况如下：

    采用沿走向布置铲运机出矿的进路式水平分层崩落采矿法，中段高度40m，分层高度约8m，进路间距约9m。

    中段运输平巷布置在矿体的下盘，设备斜坡道布置在矿体中部，均采用4m×3m三心拱断面，斜坡道盘旋上升与各分层连接并联通上中段，以通行铲运机，兼作行人通风。

    分层进路垂直矿体走向布置，采用5m×3m三心拱断面，间距约9m，为利于通风及设备移动，进路间隔约9m以巷道联通。矿体下盘布置一溜井，各分层出矿以铲运机卸入溜井，集中在+190m中段平巷装入矿车再提升出地表。

    矿房回采由上盘后退式回采，采用上向扇形凿岩方式，在分层进路以凿岩机上向扇形打孔，采用乳化炸药爆破，毫秒雷管、非电导爆系统起爆。工作面采用铲运机铲运矿石，通过进路后退卸入溜井。

    （2）施工情况

     矿井+230m中段以上已开采完毕，目前开采+190m中段，共有三个水平分层，分别为+190m、+198m和+205m水平。

    +190m中段运输平巷与暗斜井和设备斜坡道分别相通，可转由明斜井和平硐两个安全出口出地表，各水平分层有行人回风上山和设备斜坡道两个安全出口。

    +205m水平分层进路断面约5m×3m，间距9～12m；垂直进路间隔9～12m以巷道联通相邻进路，形成“井”字格采准巷道。

巷道、采场布置及采矿工艺基本符合设计要求，安全设备设施基本符合设计要求、符合安全生产条件。

    （3）事故工作面基本情况

    事故工作面为+205m水平北端1号进路巷道端头工作面，进路巷道规格约5m×3m，现场可见巷道右侧围岩发生片帮，形成6m×3m左右不规则空间，有大量崩落体充填，其中有一大块岩石斜立在进路巷道端头，规格约5m×2m×2m，周围有破碎的矿石包裹，并伴有少量泥沙，大块岩石阻挡了进路巷道的出矿作业。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    （一）事故发生经过

    1.事故前一周工作面围岩冒落情况

    2020年12月6日，该矿在+205m水平北端1号工作面进行回采作业，在实施正常爆破作业时，因围岩的岩性发生突变（花岗岩突变为石英闪长玢岩）及爆破震动影响，导致大块围岩垮塌，冒落的大块岩石规格约5m×2m×2m。该大块岩石斜立在进路巷道端头，阻挡了进路巷道的出矿作业通道。12月10日，考虑到围岩出现大量石英闪长玢岩，稳定性不好的特点，经矿部研究停止了该工作面回采出矿作业。

    2.当天事故发生经过

    12月13日早上7时，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿副矿长、安全生产领导小组成员、安全检查管理组组长温华尽，安全生产领导小组成员赖雄英、何剑明三人在厂区办公室召开班前会，商量当天的工作任务及安全注意事项。

    7时35分三人开始下井，到达生产中段后，三人一同对+190m中段各水平的通风、排水、顶板、边帮、凿岩设备、供电、供气等情况进行例行性检查，基本符合安全生产条件，同意工班进行作业。温华尽安排彭党华和叶振文一组，龚纠名和贺玉光一组，在第二矿层+205m水平的2号工作面施工。

    10时许，协助矿山主要负责人分管安全和技术工作的古剑灵、副矿长刘小平两人也到了井下，两人会同温华尽、赖雄英、何剑明一起到达+205m水平1号进路巷道工作面，查看该作业面在停工后的情况。古剑灵就提出“这个作业面既然已经停工，就不要再施工了”，刘小平、温华尽、赖雄英、何剑明听后均表示同意，但未采取围蔽、布设警戒线、挂警示牌等措施。10时30分，古剑灵、刘小平、温华尽出井，10时35分赖雄英、何剑明出井。

    12时30分，当班带班领导、安全生产领导小组成员、安全检查管理组组长温华尽，安全生产领导小组成员赖雄英、何剑明又再次下井，先来到+190m水平换衣服，然后到+205m水平2号工作面巡查，发现彭党华、叶振文、龚纠名、贺玉光正在进行钻孔作业。

    三人巡查完后，温华尽一个人再下到190水平，然后私自出井了。赖雄英从+205m水平2号工作面离开后，到+190水平水泵房更换衣服、休息。何剑明留下在2号工作面组织作业。

    根据赖雄英、温华尽两人的口供和其他从业人员反映，以及事故现场死伤者位置判断，14时30分左右，何剑明为完成当天班组工作任务，在未进行敲帮问顶进行安全确认和未向带班领导报告的情况下，安排凿岩工龚纠名、贺玉光对+205m水平1号进路巷道端头工作面的大块岩石进行凿岩作业。在凿岩过程中，何剑明仍停留在+205m水平1号区域近距离观察指挥。

    在凿岩作业过程中，凿岩人员因调整钻机位置，踩踏垮塌体，同时由于凿岩钻机振动导致表面静止的垮塌体再次发生松动，部分块石滑移；滑移的块石触动了巷道右侧壁底脚（正面采空区）支撑岩土体，导致右侧壁的蠕变变形石英闪长玢岩体离散、夹层间的黄土体发生脱空流动；造成右壁巷道的石英闪长玢岩瞬间崩解、垮塌，在重力势能作用下，砸向巷道内的顶板垮塌体和巷道左侧岩壁，掩埋正在凿岩作业的龚纠名、贺玉光及何剑明。事故造成龚纠名当场死亡，贺玉光升井后经医务人员抢救无效死亡，何剑明经送医院抢救无效死亡。

    （二）事故应急救援情况

    1.事故信息报送及响应情况

    12月13日14时50分，钻工彭党华从井下打电话给副矿长刘小平，说井下出事了。

    14时52分，平远县彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿股东之一古剑灵接到矿部资料管理员王世诚的电话报告，说矿里面出事故了。

    15时20分左右，平远县彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿分别电话向平远县应急管理局、东石镇政府、东石镇派出所报告事故情况。

    15时30分，东石镇镇政府向平远县应急管理局报送了事故情况。

    15时38分，平远县应急管理局电话向市应急管理报送了事故情况。

    16时2分，梅州市应急管理局分别向市委、市政府分管领导及省应急管理厅业务处室电话报告事故情况，并指派矿山救护队立即赶赴事故现场。

    16时41分，平远县应急管理局向市应急管理局书面报送了事故情况。

    18时24分，梅州市应急管理局通过值班值守系统和书面向广东省应急管理厅汇报了事故情况。

    2.事故救援情况

    14时50分，在事发地点附近工作面的彭党华听到岩石垮塌的声音后，立即到事发地点查看，看见有人被岩石掩埋后，立即通过电话向矿部值班室报告并组织自救。

    14时52分，企业接报后，立即启动应急救援预案，组织企业16名工人开展自救。救援人员立即调来附近的一部小型铲车，徒手将掩埋在伤员身上的矿石逐一搬离，最先从岩石掩埋中救出的是龚纠名，救出时已无生命体征。紧接着，救援人员用电焊机将压在贺玉光、何剑明身上的钻杆割断，然后将贺玉光、何剑明救出来，两人伤势严重，被紧急升井抢救。15时40分左右，三名伤亡人员陆续升井完毕。

    15时55分，县、镇相关领导带领公安、应急、卫生等部门人员抵达事故现场，一同抵达事故现场的还有东石镇卫生院派出的2辆救护车。到现场后，随车医务人员立即对升井的伤员进行施救，伤者贺玉光升井后抢救无效死亡；伤者何剑明被送往东石镇卫生院抢救，经市、县人民医院医疗抢救专家团队连续紧急施救5个多小时，于当日22时15分抢救无效死亡。

    16时2分，市委、市政府接报事故报告后，立即启动市级非煤矿山生产安全事故应急救援预案，指派市矿山救护队立即前往事发企业。同时，市委常委、常务副市长吴晓晖和市应急管理局局长温勇登第一时间率队赶赴现场，指挥调度市县两级力量，组织专家尽全力抢救伤者，并开展现场救援处置工作。

    17时12分，市矿山救护队抵达矿山，下井勘查现场。经采取人工搜寻及使用生命探测仪等设备，查明事发现场无其他伤亡人员。

    12月13日晚，省应急管理厅工作组赶到东石镇指导救援、善后及组织部署地下矿山专项整治工作。

    3.事故善后工作情况

    12月13日下午事故发生后，县政府立即安排两家宾馆接待3名遇难者的家属。由县分管领导牵头公安、应急、司法、人社、医疗等部门和东石镇成立的3个工作专班，对遇难者家属实行“一对一”对接。12月14日下午，县政府主要领导到宾馆看望慰问、安抚遇难者家属。12月14日晚，与3名遇难者的家属分别签订赔偿协议。12月15日上午，遇难者家属均已返回属地。3名死者家属分别提交了《刑事谅解书》。市县两级及时发布了事故相关信息，回应社会关切。

    4.应急救援评估

    （1）事故发生后，东华岩铁矿现场人员及时向单位负责人进行了报告并迅速开展事故现场救援，东华岩铁矿按规定向当地应急管理等政府职能部门报告了事故，但没有向当地矿山救护队报告求援，以至在矿山企业接报事故40分后，矿山救护队才接到当地应急管理部门的救援指示，耽误了矿山救护队的救援工作。

    （2）事故发生后，当地党政领导和公安、应急、卫生等部门，迅速开展应急响应工作，组织力量开展事故救援和伤员救治工作，未再发生次生灾害，遇难人员的善后处理工作顺利，政府的应急处置工作评估为良好。

    （三）吸取事故教训情况

    1.12月14日上午，梅州市政府在东石镇召开全市地下矿山事故警示会议，要求全市地下矿山即日起全面停产整顿、排查风险隐患。

    2.12月14日下午，按照市委市政府要求，平远县召开安全生产工作专题会议，县委宋才华书记对工作进行部署。

    3.12月15日、12月30日市委常委会、12月15日市政府常务会专题听取平远县较大事故情况汇报，对安全生产工作进行再部署。

    4.市应急管理局印发《英国威廉希尔公司平远县彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿“12·13”生产安全事故情况的通报》，并于12月16日下午召开全局干部职工会议。

    5.12月18日上午召开全市非煤矿山安全生产工作会议，进一步部署专项整治工作。

    6.平远县印发《英国威廉希尔公司深化安全生产检查加强事故隐患排查整治的通知》，要求各地、各重点行业领域举一反三，防范各类安全生产事故发生。

    7.12月17日，陈敏书记在全市抗击新冠肺炎疫情表彰大会上，提出要统筹发展和安全，全力做好安全生产、消防安全等工作。

    8.12月21日，市委陈敏书记听取平远县“12·13”较大事故情况和全市安全生产情况报告，并研究部署岁末年初安全生产工作。

    9.12月25日，印发《梅州市人民政府办公室英国威廉希尔公司开展“严整治、防事故、保安全”安全生产攻坚行动的通知》。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）人员伤亡情况

    1.龚纠名，男，51岁，出生年月：1969年6月，湖南籍。事故中现场死亡。

    2.贺玉光，男，51岁，出生年月： 1969年9月，湖南籍。在事故中受重伤，经抢救无效死亡。

    3.何剑明，男，56岁，出生年月： 1964年4月，江西籍。在事故中受重伤，经抢救无效死亡。

    （二）事故直接经济损失

    根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发英国威廉希尔公司生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经企业统计、平远县政府确认，调查组核定事故直接经济损失371万元（不包括事故罚款）。

    1.人身伤亡后所支出的费用（包括：医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资）360万元。

    2.善后处理费用（包括：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用）11万元。

    四、事故发生的原因和事故性质

    （一）直接原因

    1.违章指挥和违章作业。在事故工作面被要求停作业的情况下，安全生产领导小组成员何剑明在未向带班领导报告和未进行敲帮问顶进行安全确认的情况下，指挥凿岩工龚纠名、贺玉光对工作面进路巷道端头的大块岩石进行凿岩作业。在作业过程中，因调整钻机位置凿岩，导致垮塌体发生松动，触碰巷道右侧壁底脚（正面采空区）支撑岩土体，导致围岩片帮，掩埋、击打作业人员。

    2.工作面岩性发生了变化而未采取相应措施。事故工作面围岩发生了变化由花岗岩突变为石英闪长玢岩，而石英闪长玢岩，性质极不稳定，易于瞬间裂解和粉化；同时在裂隙水浸泡下，强度降低，岩层间黄土没有粘接力。矿山企业没有根据情况变化及时进行爆破工艺参数调整和采取支撑措施。

    （二）间接原因。

    1．平远彦建荣矿业有限公司安全生产管理责任落实不到位。

    一是未严格执行《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》，矿领导带班下井执行不严，事故发生时，领导带班人员先行升井，未执行与工人同时升井的要求。

    二是矿山企业日常管理不到位，未层层签订安全生产责任制，未严格落实安全生产“一线三排”工作机制，事故隐患排查治理不到位，对排查发现的安全生产事故隐患，在未治理完成之前，未做好防护措施。现场劳动组织不合理，危险区作业人员无专人瞭望，未注意巷道侧壁碎石坠落、岩体层面间黄土脱空移动等片帮预警信号。

    三是企业职工安全培训教育不到位。安全教育培训制度执行不严格，培训不认真、走过场，考核不严格，从业人员安全技能差、安全意识差，对风险缺乏基本的认知。安全检查工、从业人员违反规定违章冒险作业。

    2．属地党委政府落实安全生产责任制不到位。

    一是平远县委县政府在贯彻落实《中共中央国务院英国威廉希尔公司推进安全生产领域改革发展的实施意见》及我市的实施意见、《中共梅州市委办公室、梅州市人民政府办公室印发〈英国威廉希尔公司加强基层应急管理建设的指导意见〉的通知》方面存在不足，县镇安全监管力量削弱，监管人员不能满足县镇安全监管工作的需要。

    二是平远县东石镇党委政府在落实《中共梅州市委办公室、梅州市人民政府办公室印发〈英国威廉希尔公司加强基层应急管理建设的指导意见〉的通知》《梅州市人民政府办公室英国威廉希尔公司印发梅州市建立健全镇街和园区专职安全生产监督检查员队伍实施意见的通知》不到位，未在东石镇社会治安综合治理信访维稳办公室（东石镇应急管理办公室）编制人员中指定负责安全生产工作人员，应急管理办公室只有3名专职安全员（政府聘用人员），监管人员不能满足全镇安全监管的需要。

    3．监管部门工作不到位。

    平远县应急管理局存在非煤矿山监管力量削弱，局党委无发文明确局地灾矿产监管股股室负责人，监管人员3名，为工勤和事业编；未将矿山企业领导带班下井制度纳入年度监管执法工作内容，并定期进行检查；对辖区内的非煤矿山安全监管执法宽松软。

    （三）事故性质

    经调查认定，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿“12·13”较大片帮事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

    (一）建议移交司法处理人员

    1.叶金华，男，群众，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿法人代表，安全生产责任不落实，安全检查不到位，事故隐患排查治理不彻底，员工安全培训教育不到位，对本起事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条之规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

    2.温华尽，男，群众，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿副矿长、安全生产领导小组成员、安全检查管理组组长，事发当天下午的带班矿领导。未正确履行安全生产检查人员责任，未严格执行《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》，私自先行升井；对12月10日检查发现事故地点存在事故隐患，在治理过程中未按《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》要求，采取安全防范措施，督促落实安全生产整改措施处置不到位；未能及时有效制止违章冒险作业行为，对本起事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

    3.赖雄英，男，群众，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿安全生产领导小组成员，事发当天对负责的安全巡查、排除险情工作不落实，对事故工作面存在的隐患处置不到位，对班组违章作业行为巡查不到位、发现不及时。对本起事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

    （二）建议给予行政处罚的企业和有关人员

    1.平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿安全生产责任不落实，有关安全生产制度执行不到位，事故隐患排查治理不彻底，员工安全培训教育不到位等，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一项规定，建议梅州市应急管理局给予罚款。

    2.古剑灵，男，群众，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿股东之一，主要分管矿山安全和技术工作。对发现的安全风险隐患未采取整改措施，员工安全培训教育不到位等，安全生产责任不落实，对本起事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（二）之规定，建议梅州市应急管理局对古剑灵处上一年年收入百分之四十的罚款。

    3.刘小平，男，群众，平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿副矿长，安全生产管理责任不落实，未严格执行《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》，矿领导带班下井执行不严，作为当天上午带班矿领导先行升井，违反《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条，依据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第二十一条之规定，建议梅州市应急管理局对其给予罚款。

    （三）对党政及监管部门处理建议

    1.平远县委、县政府。贯彻落实《中共中央国务院英国威廉希尔公司推进安全生产领域改革发展的实施意见》及我市的实施意见、《中共梅州市委办公室、梅州市人民政府办公室印发〈英国威廉希尔公司加强基层应急管理建设的指导意见〉的通知》方面不到位，在加强安全生产执法队伍建设，加强基层应急管理建设方面不够重视，对平远县应急管理局安全监管力量削弱和东石镇应急管理办公室队伍不健全问题，督促整改落实不到位，对事故的发生负有领导责任。建议责令其向市委、市政府做出深刻书面检查。

    2.平远县东石镇党委、政府。对应急管理和安全生产工作重视不够，落实《中共梅州市委办公室、梅州市人民政府办公室印发〈英国威廉希尔公司加强基层应急管理建设的指导意见〉的通知》《梅州市人民政府办公室英国威廉希尔公司印发梅州市建立健全镇街和园区专职安全生产监督检查员队伍实施意见的通知》不彻底，东石镇应急管理办公室（原安监办）没有一个在编人员，应急管理办公室负责人都是专职安全员（政府聘用人员），应急管理办公室只有3名专职安全员，监管人员不能满足全镇安全监管的需求。按乡镇机构改革方案，该镇“三定职责”应急管理办公室挂在综合治理办公室，但东石镇党委、政府没有明确综合治理办公室主任、副主任安全生产方面的职责，未指定专人负责应急管理工作，未理顺综合治理办公室和应急管理办公室的职责，对事故的发生负有领导责任。建议责令其向县委、县政府做出深刻书面检查。

    3.平远县应急管理局。对非煤矿山监管重视不够，落实《平远县英国威廉希尔公司省委第八巡视组选人用人专项检查反馈意见整改落实工作方案》不彻底，2019年3月局党组发文不再聘任相关同志股室负责人的通知，但对局地质矿山监管股负责人一直没有任用新的负责人，2020年7月县委巡视组整改报告提出整改不落实，直至目前该负责人一直空缺。地质矿山监管股其他人员也属事业人员，其中1人还是兼职司机和负责局机关其他工作，监管力量非常薄弱，对辖区内的非煤矿山安全监管检查不到位，执法不够严，对所负责的区域内平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁矿安全隐患监管不到位，对事故的发生负有管理责任。建议责令其向县委、县政府做出深刻书面检查。

    （四）给予党纪、政务处分的公职人员

    1.陈琼宏，男，中共党员，2020年4月任平远县委常委、平远县人民政府常务副县长。作为县政府分管领导，督促有关部门落实安全生产责任制不够到位，监督指导不够有力，对事故的发生负有领导责任。建议由市纪委监委对其进行谈话提醒。

    2.何维耀，男，中共党员，2015年3月任平远县东石镇党委书记。落实安全生产责任制不到位，未加强安全生产监管能力建设，对应急管理队伍建设重视不够，造成监管力量薄弱，作为非煤矿山重点镇，监督指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由平远县纪委监委给予组织处理。

    3.赖家洪，男，中共党员，2015年4月任平远县东石镇镇长。落实安全生产责任制不到位，未明确综合治理办公室主任、副主任职责安全生产方面的职责，未指定综合治理办公室相关人员负责应急管理工作，未理顺综合治理办公室和应急管理办公室的职责，作为非煤矿山重点镇，监督指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由平远县纪委监委给予组织处理。

    4.谢石海，男，中共党员，2019年3月任平远县应急管理局局长。落实安全生产责任制不到位，未加强安全生产监管能力建设，对应急管理队伍建设重视不够，造成监管力量薄弱，对非煤矿山安全监督指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由平远县纪委监委给予组织处理。

    5.古兰标，男，中共党员，2019年9月任平远县东石镇党委委员、常务副镇长。落实安全生产责任制不到位，未协助党委主要负责人、政府主要负责人在监管力量薄弱、综合治理办公室和应急管理办公室职责不清等突出问题的解决，作为分管领导对上级的文件存在部分照抄照搬现象，与非煤矿山签订安全生产责任书针对性不强，作为直接监管的非煤矿山重点镇，监督检查指导不力，对辖区内生产事故控制不力，对事故发生负主要领导责任。建议由平远县纪委监委按照相关程序依法给予处分。

    6.姚康平，男，中共党员，2019年3月任平远县应急管理局副局长。落实非煤矿山安全生产法律法规不到位，对非煤矿山安全监管人员的教育、管理不到位，对非煤矿山企业安全执法不严格，对事故的发生负有主要领导责任。建议由平远县纪委监委按照相关程序依法给予处分。

    六、事故防范和整改措施

    （一）坚持安全发展，进一步强化非煤矿山安全工作。

    各地、各有关部门，特别是平远县党委、政府和东石镇党委、政府要牢固树立“生命至上、安全至上”的理念，切实处理好安全与发展、安全与效益的关系，充分认识非煤矿山行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。

    一要深入学习贯彻习近平总书记英国威廉希尔公司安全生产重要论述、重要指示批示精神，全面贯彻落实国家应急管理部、省应急管理厅英国威廉希尔公司安全生产工作特别是非煤矿山安全生产工作的部署，落实《中共梅州市委梅州市人民政府英国威廉希尔公司推进安全生产领域改革发展的实施意见》《中共梅州市委办公室、梅州市人民政府办公室英国威廉希尔公司印发〈梅州市党政领导干部安全生产责任制实施意见〉的通知》等文件精神，确保每一项决定、每一项部署落到实处。

    二要将安全生产专项经费列入财政预算，应当保障安全生产经费投入与经济社会发展同步；参照本地经济发展水平和全部城镇单位职工人均工资水平，逐年增加镇和工业园区专职安全员工资，确保事有人干、责任有人扛。

    三要着力解决机构改革后县、镇安全生产监管力量削弱、部门监管职责不清、专业人员缺乏等问题，确保监管力量满足安全监管的需求。各有关部门要督促企业严格落实有关法律法规和标准的要求，设置安全生产管理机构，配足专兼职安全管理人员。

    四要强化源头治理，推进矿山淘汰退出。各地、各部门要深入贯彻落实《广东省非煤矿山安全生产专项整治三年行动实施方案》，进一步强化源头治理，加大整顿关闭力度，对不符合国家或地方最小开采规模和最低服务年限标准、存在重大安全事故隐患逾期不整改或整改后仍达不到法定安全生产条件的非煤矿山要依法实施关闭，坚决遏止企业“最后的疯狂”。

    （二）推进“一线三排”，加强安全监管执法。

    各地、各部门全面推行“一线三排”工作机制，着力解决责任不落实、风险隐患查不出、执法不敢较真碰硬、人员配备不到位、执法手段落后、监管机制不科学等问题。

    一要全面推进“一线三排”工作机制，对辖区内所有矿山的安全现状、管理水平、事故风险等情况再进一步进行分析研判，把风险隐患找出来，把防范化解的措施定出来、把监管责任落下去。各矿山企业要根据监管部门的要求，全面开展矿山安全生产大排查，形成风险清单、隐患清单、整改清单和责任清单，落实风险定期评估制度，制定 “一矿一策”。

    二要配齐配强非煤矿山监管人员和加强执法装备保障，并加强督促检查，解决其执法频次高，执法效能低的问题，要将矿山企业领导带班下井制度纳入年度监管执法工作内容。

    三要加大非煤矿山安全监管执法力度，采取“四不两直”、“双随机”的方式加大对现场安全管理混乱、仍使用淘汰的工艺及设备、违章冒险作业、未按设计开采等违法违规行为的查处力度，进一步规范非煤矿山领域的安全生产秩序。

    四要加强对中介机构的管理，从制度上堵塞漏洞，对违法违规的中介机构，要严肃追究责任。

    （三）深刻吸取教训，全面落实企业主体责任。

    各地、各有关单位和非煤矿山企业，要深刻吸取平远彦建荣矿业有限公司东华岩铁事故教训，举一反三，坚决防止事故的发生。以开展非煤矿山安全专项整治三年行动为契机，以落实企业主体责任为抓手，着力解决本质安全水平低、责任制不落实、现场管理混乱、人员素质低等问题。

    一要坚决落实企业安全生产主体责任。要着力完善管制制度，建立健全安全生产责任制为核心的规章制度和操作规程，做到人人知责、人人履职。要狠抓主要负责人、带班领导、安全检查员等重点人员落实安全生产责任，严格落实每日召开一次班前会、每周开展一次大检查、每月召开一次安全形势分析研判的要求。要紧盯事故隐患，对发现的事故隐患，要严格落实分级处置、专人负责、闭环处理的要求，及时消除、销号。要强化执法监察，对不落实企业主体责任或落实主体责任不到位的，要敢于较真碰硬、严格执法、严厉处罚。

    二要加强地下矿山顶板管理。要进一步建立完善顶板分级管理制度，特别是在开采过程中，发生岩体性质、结构变化时，要严格执行顶板分级管理制度。企业主要负责人要承担风险管控的第一责任，确实加强安全管理和安全技术力量，完善风险管控措施，严防冒顶事故发生。

    三要加强教育培训。要严格落实安全教育培训制度，确保人员、时间、内容、结果达到要求，决不能走形式、搞变通，提高从业人员的安全技能和强化安全意识。各地监管部门要加强对教育培训工作的检查，对培训不认真、考核不达标、制度不落实的企业，一律停产整改。

    四要加强现场管理。企业主要负责人要带头落实安全生产责任制，履行领导岗位职责，要紧紧盯住“三违”行为，发现一起，制止一起，处罚一起，对屡教不改的人员，要坚决辞退。要重点盯住风险高、存在事故隐患的区域，要严格落实专人负责看守、围蔽、隔离、警示等措施，防止人员违章进入。带班领导、安全检查员、班组长要落实各自管理责任，确保人、物、环、管始终处于安全状态。各地监管部门要深入现场、深入一线，对现场管理混乱，安全责任制不落实的企业，要坚决依法查处。

    五要严格事故信息报送程序。各地、各企业要加强事故信息报送的管理，发生事故时，应立即向当地政府、监管部门和专业救护队伍报告，确保救援工作及时、高效。

（转载梅州市应急管理局网站）