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丰顺县“5?26”生产安全事故调查报告

    2021年5月26日14时许，黄明辉在丰顺县穗农丰建筑材料厂施工作业时摔倒，经县人民医院救治无效死亡。

    事故发生后，县委、县政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，县政府迅速成立了以县应急管理局长罗长军同志为组长，由县应急管理局、县总工会、县公安局、县人力资源和社会保障局、县住建局、林业局、自然资源局、生态环境分局、汤坑镇政府等有关部门组成的事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加事故调查报告讨论。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、事故发生单位和人员基本情况

    1、丰顺县穗农丰建筑材料厂，企业类型：个人独资企业；经营范围：生产、加工、销售新型墙体和装饰材料、环保机制构件、水泥预制品、机制砂；销售：砂、石、钢材及其它建筑材料。投资人：王则淼，成立日期：2019年12月18日，住所：丰顺县汤坑镇东秀村秀水村原石场用地。登记机关：丰顺县市场监督管理局，登记日期：2019年12月20日，统一社会信用代码：91441423MA5476B20Q。

    2、王则淼，企业投资人，男，汉族，1986年9月15日出生，住址：广东省丰顺县建桥镇环中村瑞林坝，身份证号：44142319860915****，未能提供相关作业资格。

    3、黄明辉，男，汉族，出生日期为1983年2月13日，江西省吉安市遂川县左安镇莲塘村龙口4号，身份证号：36242719830213****，自然人。

    二、事故发生经过和救援情况

    （一）事故发生经过

    2021年5月26日14时许，黄明辉在作业区跨过正常工作的皮带输送机时不慎踩在传送履带，被滚动旋转的传送履带拉动摔倒，被卡在与另一台皮带输送机交叉处，导致窒息。

    （二）应急救援情况

    事故发生后，在事发现场附近的陈水良赶到后安排工人用氧割机割开洗砂架，把黄明辉抬下来，安排工人对其进行人工呼吸和心肺复苏等急救措施。2点11分，陈水良向县急救中心打了电话。大约20分钟后，医院救护人员来到后发现黄明辉已没有心跳，随后把黄明辉送到县人民医院继续抢救了一个半小时，宣布抢救无效死亡。

    三、人员伤亡和经济损失

    （一）人员伤亡情况

    本次事故共造成1人死亡：

    黄明辉，男，汉族，38岁，江西省吉安市遂川县左安镇莲塘村人。

    （二）经济损失情况

    本次事故造成的直接经济损失共为106万元（包括赔偿金、丧葬费等费用）。黄明辉家属已和丰顺县穗农建筑材料厂调解协议，106万元（人民币）赔偿金已经全额支付到位，遗体于5月30日火化安葬。

    四、事故发生原因和事故性质

    （一）直接原因

    黄明辉在未对作业环境进行风险评估、对周边危险因素没有认真分析判断、未进行安全情况确认，安全防范措施不到位的情况下跨过皮带输送机，进行冒险作业，违反安全生产操作规程导致事故发生，这是事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    丰顺县穗农丰建筑材料厂对作业人员管理不到位，未严格落实上岗前安全生产教育培训制度；对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，没在现场采取技术、管理防护措施，安全防范措施不足；对作业人员没有进行作业风险告知。

    （三）事故性质

    经调查认定，丰顺县穗农丰建筑材料厂“5?26”事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

    （一）对事故责任人的处理建议

    1、丰顺县穗农丰建筑材料厂对作业人员管理不到位，未严格落实上岗前安全生产教育培训制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定；对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，没在现场采取技术、管理防护措施，及时消除安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定；对作业员没有进行作业风险告知，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，予以处罚。

    2、王则淼对作业人员管理不到位，未严格落实上岗前安全生产教育培训制度；未能做足技术、管理防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、三、五款之规定。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，予以处罚。

    （二）监管责任单位和责任人处理建议

    汤坑镇政府日常巡查监管不到位，没有及时发现制止和查处，安全隐患排查不彻底，按照属地管理和“三个必须”的原则，根据《安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”及第九条“县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”的规定，建议依据《丰顺县安全生产约谈办法》，由汤坑镇主要领导对相关业务部门负责同志进行谈话提醒。

    县住建局日常巡查监管不到位，没有及时发现阻止、查处，安全隐患排查不彻底，按照“三个必须”的原则，根据《中华人民共和国安全生产法》第九条“县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”的规定，建议依据《丰顺县安全生产约谈办法》，由县住建局主要领导对具体业务股室负责同志进行谈话提醒。

    县林业局日常巡查监管不到位，没有及时发现阻止、查处，安全隐患排查不彻底，致使丰顺县穗农丰建筑材料厂涉嫌违法违规占用林地，按照“三个必须”的原则，根据《中华人民共和国安全生产法》第九条“县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”的规定，建议依据《丰顺县安全生产约谈办法》，由县林业局主要领导对具体业务股室负责同志进行谈话提醒。

    县应急管理局监督管理不够到位，没有及时发现阻止、查处，安全隐患排查不够彻底，按照“三个必须”的原则，根据《中华人民共和国安全生产法》第九条“县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”的规定，建议依据《丰顺县安全生产约谈办法》，由县应急管理局主要领导对具体业务股室负责同志进行谈话提醒。

    六、事故防范和整改措施

    （一）丰顺县穗农丰建筑材料厂：1、加强对作业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。2、持续开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对应并形成规范化工作档案，杜绝类似事故的再次发生。

    （二）建议汤坑镇人民政府要认真履行职责，加强日常巡查、检查，及时发现、依法查处违法行为,县林业局、县应急管理局要加强监督管理，防止类似事故发生。

    （三）县安委办将事故情况通报全县，强化警示教育，严格落实“党政同责，一岗双责，失职追责”的责任体系，按照“属地管理”和“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的原则要求，强化党委领导责任、政府监督责任和行业监管责任，促进全县安全生产形势稳定。

    （四）全县各企业要深刻吸取事故教训，举一反三，健全和完善安全生产管理制度，严格执行安全生产各项管理制度，组织开展安全生产大检查，全面排查事故安全隐患。